Υποβολή Αίτησης
ΟΝΟΜΑ
ΕΠΩΝΥΜΟ
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ
ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΚΙΝΗΤΟ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΣΤΑΘΕΡΟ
E-MAIL
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ
ΠΟΛΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ
ΤΚ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ (ηη/μμ/εεεε)
ΑΔΤ ή Αρ. Διαβατηρίου
ΑΦΜ
ΔΟΥ
ΑΜΚΑ
ΑΜΑ (αριθμός μητρώου ΙΚΑ)
Αριθμός Κάρτας Ανεργίας (προσοχή όλα τα ψηφία, χωρίς αστεράκια ή κενούς χαρακτήρες)
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ ΚΑΡΤΑΣ ΑΝΕΡΓΙΑΣ (ηη/μμ/εεεε)
Εισόδημα φορολογικού έτους 2016	Oπως αυτό αποτυπώνεται στον πινάκα Γ2 της Πράξης Διοικητικού Προσδιορισμού Φόρου (εκκαθαριστικό σημείωμα). Αναγράφεται ως συνολικό εισόδημα. Οσοι δεν έχουν οι ίδιοι υποχρέωση υποβολής δήλωσης (πχ πρόσωπα τα οποία δηλώνονται στη Δήλωση Φορολογίας Εισοδήματος ως προστατευόμενα μέλη) δηλώνεται το συνολικό οικογενειακό εισόδημα της πατρικής οικογένειας.
Εισόδημα που υποβάλλω	ατομικό οικογενειακό
Ακριβές ποσό ατομικού εισοδήματος Ως ατομικό εισόδημα, νοείται το εισόδημα του υπόχρεου σε περίπτωση που υποβάλλει μόνος του φορολογική δήλωση (πχ άγαμος, μονογονέας, διαζευγμένος).
Ακριβές ποσό οικογενειακού εισοδήματος Ως οικογενειακό εισόδημα, νοείται το εισόδημα του υπόχρεου, της συζύγου και των εξαρτώμενων μελών του.
IBAN Τράπεζας (25 ψηφία ξεκινάει με GR)
Τράπεζα	--Επιλέξτε από τη λίστα-- ALPHA BANK BANK OF AMERICA CITIBANK EUROBANK HSBC BANK THE ROYAL BANK OF SCOTLAND PLC UNICREDIT BANK AG ZIRAAT BANKASI ΓΕΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΕΛΤΑ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΤΡΑΠΕΖΑ ΤΑΜΕΙΟ ΠΑΡΑΚΑΤΑΘΗΚΩΝ ΚΑΙ ΔΑΝΕΙΩΝ ΤΡΑΠΕΖΑ ΑΤΤΙΚΗΣ ΤΡΑΠΕΖΑ ΠΕΙΡΑΙΩΣ ΠΑΓΚΡΗΤΙΑ ΣΥΝΕΤΑΙΡΙΣΤΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΣΥΝΕΤΑΙΡΙΣΤΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΔΡΑΜΑΣ ΣΥΝΕΤΑΙΡΙΣΤΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΕΒΡΟΥ ΣΥΝΕΤΑΙΡΙΣΤΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΗΠΕΙΡΟΥ ΣΥΝΕΤΑΙΡΙΣΤΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ ΣΥΝΕΤΑΙΡΙΣΤΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ ΣΥΝΕΤΑΙΡΙΣΤΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΥ ΣΥΝΕΤΑΙΡΙΣΤΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΠΙΕΡΙΑΣ ΣΥΝΕΤΑΙΡΙΣΤΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΣΕΡΡΩΝ ΣΥΝΕΤΑΙΡΙΣΤΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΧΑΝΙΩΝ
Tίτλος Σπουδών	Δημοτικό Γυμνάσιο Λύκειο ΙΕΚ (μεταδευτεροβάθμια εκπαίδευση) TEI AEI
Ετος κτήσης Τίτλου Σπουδών
Υπάρχει αναγνωρισμένο πιστοποιητικό Ξένης Γλώσσας;	Ναι Οχι
ΣΧΟΛΙΑ
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, βεβαιώνω την ακρίβεια των ανωτέρω αναφερομένων στοιχείων. Με την παρούσα δηλώνω υπεύθυνα σύμφωνα με την παράγραφο 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, ότι παρέχω στην ERGOWAY ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΚΕΚ ΕΠΕ το δικαίωμα για χρήση, στατιστική επεξεργασία και κοινοποίηση των στοιχείων μου, για τις ανάγκες της συμμετοχής μου στην προαναφερόμενη δράση σε συνεργασία με την ERGOWAY ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΚΕΚ ΕΠΕ. Τα προσωπικά μου δεδομένα θα χρησιμοποιηθούν για τις ανάγκες και μόνο αυτής της δράσης και σύμφωνα με διατάξεις του νόμου 2472/1997 (όπως τροποποιήθηκε και ισχύει σήμερα).
Παρακαλούμε εισάγετε το αποτέλεσμα της ακόλουθης πράξης: 20 + 11 + 19 =
Τα πεδία είναι υποχρεωτικά.